- 1.個人情報の開示などのご請求の前にお読みください
- 1）「個人情報の開示など」とは、個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」）に規定される個人情報の開示、利用目的の通知、個人情報の訂正・追加・削除、個人情報の利用停止・消去・第三者提供の停止をいいます。
- 2）ご請求の対象となる個人情報は、当協会が開示などの権限を有する個人情報（個人情報保護法に規定される「保有個人データ」に該当します）に限ります。
2.開示などのご請求のお申出先
- 3.開示などのご請求のできる方
- 開示などのご請求ができる方は以下のとおりとさせていただきます。
1）ご本人（開示などの対象となる個人情報で特定される方）
- 2）代理人（ご本人様より委任された方、または親権者などの法定代理人）
- 4.開示などのご請求の手続き
-
1）個人情報の開示のご請求
開示を請求される場合は「個人情報開示請求書」に必要事項をご記入のうえ、返信用封筒（切手をお貼りください）を同封のうえご郵送ください。その際、以下にご説明しますご本人、代理人確認のための書類を添付いただき開示手数料（郵便定額小為替）をご同封ください。
個人情報開示請求書（132KB）
個人情報の訂正等・利用停止等請求書（133KB）
- 5.開示などのご請求にかかる手数料
-
1）個人情報の開示につきまして、１回のご請求ごとに下記にあります一覧表に示す項目ごとに手数料を徴収させていただきます。（個人情報開示請求書をご郵送される際に郵便定額小為替※をご同封ください）
※「郵便定額小為替」は郵便局で発行しています。なお、小為替発行の際の手数料は、ご請求の方のご負担となります。
- 6.ご本人、代理人確認のための書類
-
1）開示などをご請求される方がご本人の場合
開示などのご請求の際に、ご請求される方がご本人であることを確認するため①～⑦の何れか1つの書類をご用意ください。
①運転免許証の写し
②旅券（パスポート）の写し
③各種健康保険証の写し
④各種年金手帳の写し
⑤写真付住民基本台帳カードの写し
⑥外国人登録証明書の写し
⑦身体障害者手帳の写し
※何れも住所・氏名等ご本人であることの記載がある面の写しをお願いいたします。
-
2）開示などをご請求される方が代理の方である場合
開示などのご請求の際に、ご請求される代理人及び依頼人（ご本人）の確認をするため①～③の書類を全てご用意ください。
①ご本人の方に関する上記1）の書類のうち何れか1つ
②代理の方に関する上記1）の書類のうち何れかの1つ
③ご本人の方による委任状
（ご本人の方による署名・捺印（実印）とそれに関わる印鑑登録証明書をご提出ください。
代理の方が親権者等法定代理人の場合は、委任状に代えて、ご本人の方との関係がわかる戸籍謄本または抄本をご提出ください）。
個人情報開示請求書（132KB）
個人情報の訂正等・利用停止等請求書（133KB）
7.開示などの請求書の送付先
〒168-0072 東京都杉並区高井戸東2-3-14
一般財団法人 労働衛生協会 渉外部渉外グループ宛
※必ず書留等配達証明郵便で郵送してください。
8.回答に係る期間の目安
個人情報開示請求書を受付けてから開示等の結果を連絡するまでの期間の目安は、７営業日以内とさせていただきます。
当協会では文書等（文書・フイルム類）の開示をご請求なさる場合は、開示請求書をいただくとともに「情報提供に関する手数料一覧」にある手数料をいただくことになりますので、予めご了承ください。詳細は次ページ以降をご覧ください。
情報提供に関する手数料一覧（金額は税別）
| |
|
項目 |
金額 |
備考 |
| 1 |
文
章 |
単
独
で
徴
収
す
る
も
の |
情報提供料（紹介状等） |
\2,500 |
|
| 2 |
健康診断 |
\1,500 |
|
| 3 |
診断書保険適用自己負担分 |
\2,500 |
|
| 4 |
診断書 |
\3,000 |
|
| 5 |
証明書 |
|
|
| 6 |
|
1. 各種就労・学校提出等 |
\1,000 |
|
| 7 |
|
2 .年金・障害者関連・公費 |
\3,000 |
|
| 8 |
労災関連 |
\1,000
～
\3,000 |
単純な形式\1,000
複雑な形式\3,000
|
| 9 |
フ
ィ
ル
ム
類
な
ど |
開
示
手
数
料
と
セ
ッ
ト |
個人情報開示手数料 |
\300 |
開示請求しただけでも
徴収する |
| 10 |
|
1. 胸部間接フィルム（複写） |
\200 |
原則コピー |
| 11 |
|
2. 胸部直接フィルム（複写） |
\500 |
原則コピー |
| 12 |
|
3. 胃部間接フィルム（複写） |
\500 |
原則コピー |
| 13 |
|
4. 胃部直接フィルム（複写） |
\2,100 |
原則コピー |
| 14 |
|
5. マンモグラフィーフィルム（複写） |
\500 |
左右2枚セット4枚\2,000 |
| 15 |
|
6. 健康診断結果報告書再発行 |
\700 |
開示手数料とあわせて
\1,000 |
| 16 |
その他 |
記録のコピー（A4）1枚
（心電図・超音波等の記録紙のコピー） |
\100 |
2枚以上は
\100×枚数 |
| 17 |
送料 |
実費 |
|
実費自己負担 |
